自贸试验区是新时代中国改革开放的新高地。重庆自贸试验区渝中板块,面积仅4.38平方公里,却能在这块“国家试验田”里,积极融入国家战略、差异化探索,推动形成了一批在全国有影响力、在成渝双城经济圈有辐射力、在重庆全市有带动力的创新经验。
12月9日,渝中区发布中国(重庆)自由贸易试验区渝中板块十大创新案例

重庆自贸试验区渝中板块加快完善多层次医疗保障体系,积极推动医疗机构与商业健康险机构创新融合、信息互联、数据互享,支持中医骨科医院与泰康人寿合作,在全市率先试点“商业保险+医疗服务”新模式,打造一站式在线结算平台,创新多种申 请、赔付模式,推动医险数据互联共享,在全市首次实现了商业保险的“一站式”直付理赔服务,极大简化了参保人的报销流程, 缓解了医疗费筹措压力,充分发挥了商业保险对基本医疗保险的补充作用,更好地满足了公众医疗健康保障需求。
(一)打造一站式在线结算平台
打造患者出院一站式结算服务平台,实现泰康人寿核心业务系统与中医骨科医院信息管理系统直连对接。经参保人授权,在参保人住院期间泰康人寿即可完成对参保人诊疗信息的调取和保险责任的审核。在参保人出院时,平台自动理算出保险报销结果,并将赔付结果直接推送至医院信息管理系统,参保人在医院结算窗口即可完成住院期间的保险理赔,实现出院即理赔的“零等待、一站式”直付理赔服务。

(“一站式”直付理赔流程图)
(二)创新多种申请和赔付模式
中医骨科医院在医院内设立了直付理赔窗口,参保人可通过拨打客服电话、官方微信、医院结算窗口告知等多种方式申请理赔服务。参保人出院时,结算平台自动理算出商保报销金额,医疗费用可通过中医骨科医院提前垫付、泰康人寿直接赔付或由泰康人寿在中医骨科医院提前准备赔付金等多种方式进行结算,变原来的人工审核结算为信息系统自动计算,实现“省时、省心、省周转”的高效理赔服务。
(三)推动健康诊疗数据安全共享
推动实现中医骨科医院与泰康人寿信息互联与数据安全共享,以数字化手段规范数据管理。在数据安全上,采用多层加密和独特的压缩与解压缩技术, 避免参保人信息泄露风险。在数据传输环节,医险双方能够同时对参保人数据进行 AES 加密、解密处理,并通过运用 MD5、 等技术,使用 Token 进行用户身份认证,防止未授权数据访问等方式,确保相关诊疗数据的安全传输和高效运用。

实践效果
(一)促进了医险双方深度融合
“商业保险+医疗服务”模式打通了保险、医疗两大行业的长期壁垒,构筑起医险合作沟通桥梁,使医疗、保险机构在健康险产品创新、医疗健康管理、支付能力扩展等方面深度合作成为可能,是保险资本助推医改、融入健康中国建设的有效实践,有效促进了现代商业健康保险服务业进一步发展。
(二)提升了理赔结算便利化程度
与传统出院后等待病历、准备理赔资料、申请赔付的事后理赔模式相比,一站式在线结算平台实现了参保人出院即结案的直付式理赔,大幅缩减了参保人申请赔付和获得赔款时间,有效缓解了参保人医疗费筹措压力,也成为医院服务患者、改善就医体验的重要突破。
(三)补充了多层次医疗保障体系
通过创新健康服务模式, 既有效解决了老百姓看病负担重等问题,又为解决医保资金不足和进一步加强管理提供了借鉴途径,是商业保险积极创新健康保险产品、助力多层次医疗保障体系建设的有益尝试,为探索医疗行业供给侧结构性改革提供了可借鉴的途径和经验。
下一步怎么做?
●加强“商业保险+医疗服务”新模式推广运用,深化保险与医疗机构、养老机构合作,持续提升商业医疗保险结算便利度,进一步扩大商保直付理赔服务辐射覆盖范围。
●创新重大疾病、长期护理等方面的保险产品和服务,加快完善产品矩阵,提供针对各类人群的定制化产品和服务,满足多元化、个性化健康保障需求。
●深化“互联网+健康医疗”服务,推动健康医疗大数据资源共享开放,加强健康医疗数据安全保障,利用大数据、人工智能等手段,进一步提升理赔效率、改善服务体验。
●发挥一站式在线结算服务平台优势,从事后理赔逐渐延伸到前期预防、中期治疗、后期康复全流程,加快构建覆盖预防、治疗、康复全生命周期的医疗保障服务闭环。